入院が決まった。医療費が100万円かかると言われた。3割でも30万円で、手元にない。高額療養費という制度があると聞いたが、いつ戻るのか、先に何かできるのかが分からない。
窓口は約9万で止まる。医療費が月100万でも、窓口は約9万で止まる。認定証を先に取る。年収別の上限と、限度額適用認定証と、多数回該当と、退職して国保に変わる年の注意を書く。
先に一文で。高額療養費は月の自己負担が上限を超えた分が戻る制度で、年収370〜770万なら80,100円＋（医療費−267,000円）×1%＝医療費100万でも約87,430円、限度額適用認定証（マイナ保険証なら不要）で窓口の支払いを上限までにでき、12ヶ月に3回該当すれば4回目から44,400円、世帯で合算でき、差額ベッド代と食事代は対象外だ。
この記事の要点
- 上限｜年収370〜770万で80,100円＋（医療費−267,000円）×1%。100万でも約87,430円
- 限度額適用認定証を先に取れば、窓口の支払いが上限まで。マイナ保険証なら不要
- 多数回該当｜12ヶ月に3回で、4回目から44,400円
- 対象外｜差額ベッド代・食事代・先進医療。月をまたぐ入院は上限が2回分
自己負担の上限（70歳未満）
| 年収の目安 | 標準報酬月額 | 1ヶ月の上限 | 医療費100万円の場合の自己負担 |
|---|---|---|---|
| 約1,160万円超 | 83万円以上 | 252,600円＋（医療費−842,000円）×1% | 254,180円 |
| 約770万〜1,160万円 | 53万〜79万円 | 167,400円＋（医療費−558,000円）×1% | 171,820円 |
| 約370万〜770万円 | 28万〜50万円 | 80,100円＋（医療費−267,000円）×1% | 87,430円 |
| 約370万円以下 | 26万円以下 | 57,600円 | 57,600円 |
| 住民税非課税 | ― | 35,400円 | 35,400円 |
医療費の総額（10割）で計算する。年収370〜770万円の人は、医療費が総額300万円でも自己負担は107,430円で止まる。
限度額適用認定証（先に取る）
| 認定証なし | 認定証あり／マイナ保険証 | |
|---|---|---|
| 窓口の支払い（医療費100万の例） | 30万円 | 87,430円 |
| 戻り | 2〜3ヶ月後に約21万円 | なし（最初から上限まで） |
| 手続き | 後から高額療養費の支給申請 | 事前に健保・市区町村へ申請。マイナ保険証なら同意だけで自動 |
入院・手術が決まったら、先に取る。会社員は加入している健康保険（協会けんぽ・健保組合）、国保は市区町村の窓口。マイナンバーカードを保険証として使っていれば、窓口で情報提供に同意するだけで上限までの支払いになる。
多数回該当と世帯合算
- 多数回該当｜直近12ヶ月に3回以上該当すると、4回目から上限が下がる。年収370〜770万円で44,400円、370万円以下で44,400円、770万〜1,160万円で93,000円
- 世帯合算｜同じ月に、同じ健康保険に加入する家族の自己負担がそれぞれ21,000円以上あれば合算して上限を計算する。夫婦の入院が重なった月に効く
- 長期高額疾病（人工透析・血友病・HIV）は、月1万円（上位所得者は2万円）が上限
対象外のもの
| 対象外 | 目安 |
|---|---|
| 差額ベッド代（本人の希望による個室） | 1日5,000〜2万円 |
| 入院中の食事代 | 1食490円前後 |
| 先進医療の技術料 | 数十万〜数百万円 |
| 自由診療・保険適用外 | ― |
| 病衣・日用品・見舞いの交通費 | ― |
医療費が上限で止まっても、差額ベッド代と食事代は別に出ていく。1ヶ月の入院で10〜20万円になることがあるので、貯金の目安に入れておく（貯金の中央値のデータ記事）。
月をまたぐ入院に注意
上限は月の1日から末日までで計算する。9月25日〜10月10日の入院は、9月分と10月分で別々に上限が適用され、負担が2倍近くになることがある。日程を選べる手術は、月をまたがないほうが軽い。
退職して国保に変わる年
会社の健康保険から国民健康保険に変わる月は、それぞれの保険で別々に上限が計算されるので、月の途中で切り替えると負担が増える。任意継続を選ぶか国保にするかは、保険料だけでなくこの点も見る（退職後の健康保険の記事、国民健康保険が高い時の対策の記事）。
傷病手当金・医療費控除との関係
| 制度 | 何を埋めるか |
|---|---|
| 高額療養費 | 医療費の自己負担の上限 |
| 傷病手当金 | 休んだ期間の収入（月給の3分の2、1年6ヶ月。休職中の給与と手当の記事） |
| 医療費控除 | 年間の医療費が10万円を超えた分の税（医療費控除はいくら戻るかの記事） |
| 労災 | 仕事中・通勤中なら治療費が全額（労災の給付はいくらかの記事） |
高額療養費で戻った分は、医療費控除の計算から差し引く。二重には使えない。
私はフリーランスで国民健康保険に入っている。傷病手当金がない分、医療費の上限がどこで止まるかは、会社員の時より真剣に調べた（フリーランスが病気で働けなくなったらの記事）。国保でも高額療養費は同じように使えて、上限も同じ考え方だ。
よくある誤解
「医療費が高いと払えないから治療できない」。窓口は上限で止まる。認定証かマイナ保険証で、先に上限までにできる。
「高額療養費は入院だけ」。外来も対象で、同じ月・同じ医療機関の自己負担が上限を超えれば戻る。外来だけの上限もある。
健康保険の扶養に入る手続き
扶養は、これから1年の収入見込みが130万円未満（60歳以上・障害者は180万円未満）で同居なら被保険者の収入の半分未満なら入れて保険料はゼロ。退職して収入がゼロになれば翌日から入れるが、失業保険の日額3,612円以上で外れるので、給付制限中は扶養→受給中は国保→終了後に再び扶養という出入りになる。条件と手順は健康保険の扶養に入る手続きの記事で書いた。
介護保険料はいくら引かれるか
介護保険料は40歳の誕生日の前日が属する月から始まり、会社員は健康保険料に上乗せで本人負担が月給30万で約2,400円（賞与からも）、フリーランスは国保に介護分（東京23区は所得割2.36%＋均等割16,600円）が上乗せ、65歳からは自治体の定額を年金天引き。40〜64歳が使えるのは16の特定疾病に限られる。額は介護保険料はいくら引かれるかの記事で書いた。
住民税非課税世帯の条件
住民税非課税世帯は均等割も所得割もかからない世帯で、1級地の目安は単身で合計所得45万円以下（給与収入 約110万円）、扶養2人で141万円以下（給与収入 約216万円）。判定は前年の所得なので、退職した年でなく翌年度から該当する。該当すると国保料の7割軽減、高額療養費の上限 月35,400円、大学の授業料減免、給付金の対象になる。条件は住民税非課税世帯の条件はいくらかの記事で書いた。
転職したら保険証はどうなるか
健康保険証は新規発行が終わり、今はマイナ保険証か資格確認書を使う。転職では会社が資格取得届を出せばカードはそのまま使えるが、反映まで数日から数週間かかることがあり、その間は資格情報のお知らせかマイナポータルの画面を見せるか、10割払って後から療養費で戻す。退職から入社まで空くなら任意継続・国保・扶養の3択だ。流れは転職したら保険証はどうなるかの記事で書いた。
親の介護でお金はいくらかかるか
介護保険の自己負担は所得に応じて1〜3割で、月の自己負担には高額介護サービス費の上限（一般世帯44,400円、住民税非課税24,600円、低所得層15,000円）がある。ただし居住費・食費・日用品・紙おむつは対象外で別にかかる。施設は特養 月8〜15万、介護付き有料 月15〜30万が目安。最初に行くのは地域包括支援センターだ。中身は親の介護でお金はいくらかかるかの記事で書いた。
よくある質問
申請の期限はありますか？
診療月の翌月1日から2年。過去2年分は遡って申請できる。加入している健保によっては、申請しなくても自動で口座に振り込む（付加給付のある健保組合は上限がさらに低いことがある）。
家族が別の健康保険に入っている場合、合算できますか？
できない。世帯合算は同じ健康保険に加入している家族の分だけ。共働きで別々の健保なら、それぞれで計算する。
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年収から高額療養費の上限を出し、限度額適用認定証の申請先と、差額ベッド代を含めた入院の総額を見積もる記入表を公式LINEで無料配布している。入院が決まったら、認定証を先に取ろう。
